肌力训练配合矫形鞋垫治疗肌张力低下型脑瘫患儿足外翻疗效观察

 　　摘要：目的：通过踝关节周围肌力训练配合矫形鞋垫治疗，使肌张力低下型脑瘫患儿存在的足外翻得到有效矫正。方法：对70例肌张力低下型脑瘫中存在单足或双足足外翻的患儿，患足共124例，分为对照组（64例）及治疗组（60例），对照组采用单纯肌力训练，治疗组采用肌力训练配合矫形鞋垫治疗。结果：肌力训练配合矫形鞋垫治疗较单纯采用肌力训练治疗肌张力低下型脑瘫患儿足外翻疗效更显著。

　　关键词：肌张力低下型脑瘫 足外翻 肌力训练 矫形鞋垫

　　脑瘫是由于发育中的胎儿或婴儿脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合症。肌张力低下型脑瘫属于脑瘫中的一种，主要表现为肌张力低下、肌力降低。脑瘫患儿足部骨性结构尚未发育完全，主要依靠足内外侧肌力、肌张力维持足的正常形态，肌张力低下型脑瘫患儿踝关节周围肌力、肌张力低下，导致踝关节控制能力差，常常导致足的外翻，其身体重心就落在足的内侧缘，内侧足弓由于过度受力，足弓逐渐消失，从而导致足的扁平状态，同时踝关节长期外翻容易牵拉踝关节内侧韧带造成韧带松弛，从而踝关节外翻会进一步加重；足外翻将影响膝、髋及躯干的形态及功能，会严重影响患儿的站立平衡及行走功能，甚至形成永久性的关节畸形。

　　1 研究对象及方法

　　1.1 对象

　　自2012年-2015年在我科儿童康复中心训练的肌张力低下型脑瘫70例，男31例，女39例，患足共124例，分为对照组（64例）及治疗组（60例）。年龄1-7岁，多为3-5岁，疗程6月。所有患儿均符合2006年第二届全国儿童康复、第九届中国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑瘫的定义、诊断标准，脑瘫类型为肌张力低下型脑瘫、存在单足或双足外翻，有独站或独立步行能力，智力尚可，能听懂指令，家属自愿选择治疗方法并签署知情同意书、排除非肌张力低下型脑瘫引起足外翻，同时排除遗传性疾病及肌肉疾病所致肌迟缓所致足外翻等。

　　1.2 方法

　　（1）康复评定：康复训练以评定开始，以评定结束，脑瘫患儿足外翻必定合并扁平足，故训练前对照组及治疗组均采用足印图取样法及三线法评定，足印图取样法：患者赤脚踏上具有油印的平台，然后在治疗师的协助下立于白纸上，采集患儿负重时的足印图。三线法：分别画取三条线，分别为a线（足印内缘最突出部分连线）、b线（后根中点与第三趾中点的连线）、c线（a线与b线夹角的分线），根据确定的三条线，将扁平足分为：正常足（足弓凹陷处在b线内），轻度扁平足（足弓凹陷处在b、c线中）、中度扁平足（足弓凹陷处在c、a线中）、重度扁平足（足弓凹陷处超过a线）。按照以上标准，分别评定124例患足的扁平状态，并记录（如表1）。

　　(2)康复治疗：

　　对照组：

　　方法：1、足背伸肌群肌力训练：患儿处于坐位，双下肢平放于地面，嘱患儿行主动足背伸训练，适患儿肌力情况给予适当阻力，30个/次，达到最大关节活动度维持10秒，3次/天；2、足跖屈肌群肌力训练：⑴患儿仰卧位，双下肢伸直，嘱患儿主动完成足跖屈动作，30个/次，达到最大关节活动度维持10秒，3次/天；⑵患儿站立位，双手扶住扶手，嘱患儿完成主动足跖屈动作，30个/次，达到最大关节活动度维持10秒，3次/天；3、足内翻肌群肌力训练：⑴刺激患儿足内侧，诱导患儿行踝关节内翻训练；⑵患儿以足跟外缘接触地面，用足小指外缘在地上完成写字动作，完成书写“A-Z”26各字母为1次，3次/日。4、同时配合MK-A型肌兴奋治疗仪进行增强肌力治疗，刺激部位为胫骨后肌，20分钟/次， 1次/日，一个疗程10次，一个疗程结束休息2天再进行下一个疗程。

　　（3）治疗6月后再次进行评估，采用足印图取样法及三线法评定，再次记录评定结果（如表2）。

　　治疗组：在以上肌力训练的基础上，患儿行走及站立时在鞋内佩戴矫形鞋垫，矫形鞋垫是根据患儿具体情况量身定做的，使患儿足部保持正常的负重，保护患儿足弓，使患儿踝关节保持中立位，从而改善患儿足外翻畸形。评估情况同前。

　　2 统计学分析

　　所有数据采用SPSS13.0统计软件处理，百分比采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　3 结果

　　对照组单纯采用肌力训练，患儿足外翻有改善，中、重度扁平足比例降低，轻度扁平足及正常足比例增高，治疗组中、重度扁平足比例降低更明显，轻度扁平足及正常足比例较对照组更高，治疗组疗效更显著，故采用肌力训练配合矫形鞋垫治疗肌张力低下型脑瘫足外翻疗效明显优于单纯肌力训练，考虑为矫形鞋垫能保护患儿足弓，在行走及站立过程中维持患儿足部正常形态，防止因肌力及肌张力不足导致的足外翻及扁平足畸形，同时配合踝关节肌力训练，能有效改善肌张力低下型患儿足外翻畸形。

　　4 讨论

　　解剖上足弓是足底部形成的一个抛物线结构，它是由足部的趾骨、跗骨、关节和韧带构成的，主要包括外侧纵弓和内侧纵弓，内侧纵弓适应性强，弹性大。肌张力低下型脑瘫患儿由于肌力肌张力低下，在不良站姿及过早行走的过程中容易导致内侧纵弓塌陷，甚至出现足外翻，如果不加以纠正及保护，患儿足外翻会进一步加重，从而导致关节变形、脱位及行走姿势异常，影响患儿站立及行走功能。目前足外翻的诊断尚未统一标准，一般采用三线法和负重X线法评定，近年来三维步态分析能更全面评价足外翻及判断预后。对于肌张力低下型脑瘫患儿足外翻畸形，目前有效的办法为增强患儿踝关节周围肌力，增强踝关节控制能力，纠正患儿异常站立及行走姿势。增强踝关节周围肌力往往能取得较好效果，但由于儿童整体配合能力较差，在康复间歇期会出现很多不良站立及行走姿势，单纯的肌力训练，不能达到最理想状态，故在踝部肌力训练的同时，配合矫形鞋垫治疗，能有效控制患儿不良姿势，保护患儿踝关节及足弓，维持足弓的正常形态及功能，从而预防及纠正足外翻的出现及加重，通过此次研究发现患儿肌力训练配合矫形鞋垫治疗肌张力低下型脑瘫儿童足外翻畸形有显著疗效，能明显改善患儿足外翻，预防足外翻畸形进一步加重，改善患儿步行姿势，从而提高患儿生活质量。