围手术期康复结合手术治疗痉挛性脑瘫临床疗效观察

　　摘要：目的：观察围手术期康复功能训练结合功能性选择性脊神经后根部分切断术及Ⅱ期矫形手术针对治疗痉挛性脑瘫的临床疗效。方法：分析在我院行功能性选择性脊神经后根部分切断术及Ⅱ期矫形手术并行康复功能训练的98例患儿的手术和康复后期疗效情况。结果：本组病例术前双下肢平均肌张力（改良Ashworth评分）2.8级，双下肢肌力平均3.4级。ADL能力评分平均55.1分，平衡功能Berg评分平均19.58分，术后8+月及以上患儿随访，双下肢肌张力1.15级，双下肢平均肌4.05级，ADL能力评分平均72.9分，平衡功能Berg评分平均40.53分、治疗自身前后对比，差异均有显着统计学意义。

　　关键词：围手术期康复；痉挛性脑瘫Ⅱ期；矫形功能性；选择性脊神经后根部分切断术

　　自2009起我院对246例痉挛型双下肢瘫患儿实施术前康复功能训练，达到手术指针后行FSPR手术及Ⅱ期矫形手术，自术后第二天开始床旁康复介入，矫形术后2月双下肢石膏拆除后开始行综合康复功能训练，取得满意疗效。

　　1资料和办法

　　1.1 -般资料

　　本组病例总计98例，男59例，女39例，年龄2.5岁-28岁，平均年龄7.2岁。痉挛型单侧下肢瘫11例，痉挛型双下肢瘫27例，痉挛型四肢瘫30例，患儿下肢肌张力分级情况（改良Ashworth评分、取肌张力最高的肌群），肌张力2级23例（23.1%），肌张力3级及以上者75例（76.9%），伴发半腱半膜、股二肌腱挛缩24例（28%），伴双下肢跟腱挛缩的有83例（84. 95%）无家族遗传性截瘫，无脊柱明显侧弯及髋关节脱位，智力均接近正常，均能完成指令性动作，可配合康复功能评估及康复功能训练。

　　1.2治疗方法

　　（1）术前围手术期康复；训练核心肌群肌力增加脊柱稳定性，训练下肢肌力，进一步纠正异常的肌肉协同收缩运动模式，停止内收肌、跟腱牵拉。此期强调核心肌辞的训练，并逐渐让患儿适应康复功能训练。（2）行功能性选择性脊神经后根部分切断术及Ⅱ期矫形手术；（3）围手术期康复FSPR术后第一天绝对卧床休息，同轴翻身，术后第二天予被动下肢关节活动，术后第三天给予双下肢肌力训练（双下肢前侧肌群，外侧肌群），并给予肌兴奋治疗仪治疗（部位：股四头肌、胫前肌），训练强度视患儿耐受能力而定，并给予康复功能训练质量控制监管。Ⅱ期手术术后第二天给予双下肢髋关节、膝关节被动活动，并给予双侧内收肌牵拉训练，双侧内收肌TENS治疗仪治疗。术后第三天给予双下肢辅助肌力训练，进一步牵拉双侧内收肌，术后第四天开始髋关节主动外展训练。术后第五天要求髋关节外展达35°。Ⅱ期手术术后石膏托固定6 8周后拆除，给予康复功能综合评估，根据评估结果制定康复训练计划和方案。训练内容包括脑瘫肢体综合训练，运动疗法、肌兴奋治疗仪电刺激、站立架站立训练、股四头肌训练仪训练、作业治疗、平衡功能训练、感觉统合训练、针灸、推拿等。

　　2结果

　　术后有98例患儿在我院行康复训练，在康复人院时（术前）、以及术后3月（综合康复1月）、术后8+月（综合康复6月）给予肌张力、肌力，ADL能力、平衡能力等评估。评估结果加表l。

　　矫形术后2月，肌力下降者占85（87%）例，13（13%）例维持术前水平，康复1+月后肌力恢复术前水平者32（33%）例，康复3+月后患儿均能恢复术前肌力水平，康复6+月后患儿肌力均能提示1-2级。，有3例患儿出现站立时下肢麻木瘙痒，有2例患儿康复1+月瘙痒感消失，有l例患儿下肢瘙痒持续4+月，出现腰背部及足背部异物感的有13例（13%），随访术后0例患儿出现截瘫，0例患儿出现大小便失禁。

　　统计学分析：采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料行重复测量方差分析。结果：术后3月及术后8月较术前肌张力降低，且相互之间差异有显着统计学意义（P<0.01），且术后8月肌张力降低更显着（P<0.01）；肌力在术后3月较术前下降（P<0.01），术后8月肌力增高，与术前及术后3月比较差异均有显着统计学意义。

　　表一

　　3讨论

　　脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，脑瘫按临床表现分为痉挛型、不随意运动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型、泥合型。其中痉挛型占70%，外科手术主要针对治疗此型的患儿，目前普遍开展的手术方式有脊髓神经后根部分切断术结合Ⅱ期矫形手术，手术治疗的目的是通过解除痉挛，缓解肌张力，纠正畸形和异常的生物力线，取得立位及步行的稳定性，多年临床实践证明，FSPR手术对痉挛型脑瘫康复疗效确切，为大多数作者认可，FSPR手术有效解除痉挛，为康复功能提供条件，有效提高康复疗效及缩短康复周期。但大量手术及康复病例发现神经后根部分切断术术后常出现肢体肌力下降，感觉异常等并发症(文献)，且双下肢肌力常在半年后才能恢复。我院康复中心曾收治多名在省内外已行脊神经后根部分切断术、周围神经缩窄术、矫形手术的患儿，常出现双下肢肌力低下、双下肢肌张力缓解不理想、关节畸形、行走姿势异常等并发症，严重影响患儿日常生活自理能力，并达不到理想的康复疗效。还有个例患儿术后至综合康复前，未按计划进行康复功能训练，双下肢肌肉严重萎缩，双下肢肌力极度下降。且部分患儿在初次外科就诊时双下肢肌力低于3级，暂不具备手术条件，在最佳年龄阶段无法行手术治疗。于是我们主张神经外科及康复医学科密切合作，采用围手术期康复结合手术治疗及综合康复训练模式，康复科区师、治疗师与外科医师共同探讨患儿是否需要手术及康复介入。

　　本组通过随访大量病例，积累了更详实、完善的病例资料、评估资料，分析结果认为：超早期康复介入及康复质量管理，有效缓解术后疼痛，感觉异常等并发症，迅速提高双下肢肌力，缩短在院康复时间。围手术期康复结合FSPR手术、Ⅱ期矫形手术治疗模式能更加有效地缓解痉挛状态、提高手术准确性、提高手术安全性、减少手术并发症，改善患儿运动功能、纠正异常的运动模式，有效改善平衡功能，提高患儿日常生活自理能力，重返家庭，能重返社会。为痉挛型脑瘫病人提供了一种安全、有效的治疗方法。此外，我们强调对患儿每日康复家庭训练进行质量管理，督促家属辅助患儿完成家庭康复训练，强调家庭环境的改造，康复家庭训练它在延续了医院康复治疗的同时，还能够让患儿更好的回归家庭，既有效减轻了家庭的经济负担，又可以起到良好的治疗效果。