脑出血后缺血性脑损伤“诊断三步曲”

　　不是每一例蛛网膜下腔出血患者都会出现继发性脑梗死，也不是所有的脑出血都会出现缺血性脑损伤。为了最大限度地保证患者的安全，同时又减少不必要的搬动患者和过度检查之嫌疑，安全且合理的诊断流程一般遵循以下三步曲：

　　首先，临床医生必须对脑出血后缺血性损伤保持高度的警觉。无数的历史事实和经验教训告诉我们：最好的防护不是先进的设备，而是内心的警惕。

　　其次，按照危险因素进行分层管理，尤其是对于①出血量较大，②处在缺血性损伤易感期（通常为出血后一个月以内），③存在“三大”易感因素（早期曾积极进行过降压治疗、患者既往存在微血管病事件、颅内压明显升高）的患者应该更密切地观察症状和体征的变化，一旦出现症状不明原因的加重，或者出现出血病灶难以解释的新症征时，应果断地进行排查。

　　最后，必须选择恰当的检查手段。考虑到CT对早期缺血病灶的不敏感性以及分辨率低等因素，有条件的医院应尽可能选择磁共振弥散和灌注加权成像（DWI+PWI），必要时还需要进行磁共振血管成像（MRA）和脑血管彩色多普勒（TCD）检查，这些手段不仅能以在最短的时间内察觉缺血性损伤，减少漏判和误判，还能快速了解缺血半暗带的大小和整个脑血管和脑血流情况，从而为后续的治疗提供客观的指引。同时，这些检查还对于洞悉脑出血的病因、证实继发性脑缺血损伤的易感因素、理解缺血性脑损伤发生的病理机制、预判疾病的未来发展趋势大有裨益。

　　在我们的日常工作中，如何最大限度地减少漏判和误判，并选择最科学、最合理、最优化的治疗手段一直是在临床医生的重中之重。

　　在诊断脑出血后缺血性损伤方面，由于长期以来的不重视，再加上相关领域的循证医学证据不足，漏判和误判的几率很高。最大的漏判和误判在于将症状和体征的变化简单地归咎于出血以及与出血相关的变化，如血压的波动、脑压的升高、脑脊液循坏障碍、脑功能的紊乱、并发症的出现等等，因此必须再次强调观念的更新并保持必要的警惕性。

　　在防治脑出血后缺血性损伤方面，鉴于脑出血和脑缺血在处理原则上几乎完全的“对立”，常常导致临床医生束手无策，从而选择中庸之道：放弃止血剂，也同时放弃抗血小板药物；明明知道他汀类药物有助于改善缺血性脑损伤，但因为已经存在脑出血而不敢用；唯恐加重血液的浓缩和脑灌注的下降而调低脱水利尿的强度等等。遗憾的是，这些中庸措施的近远期利弊目前仍停留在个人经验上，尚未达成统一的共识，亟需大量的研究证据。

　　目前唯一值得临床医生特别关注的是，脑血压患者早期的管理。传统观念认为，早期积极降压治疗是控制出血的关键。但在2010年《Stroke》杂志上发表的一项研究表明，降压幅度和磁共振DWI缺血性损伤密切相关，而且具有很强的时间关联即实施降压治疗后的头几个小时最为明显。因此，我们很可能需要重新审视脑出血患者的早期降压策略，尤其是对于存在缺血性脑损伤易感因素的患者。