经椎间孔入路椎间植骨融合（TLIF）

　　TLIF最理想的适应证包括：

　　（1）不合并神经症状或仅有单侧神经症状的I度、Ⅱ度峡部裂性或退行性腰椎滑脱症；

　　（2）不合并椎管内病理改变的椎间盘造影阳性的腰椎退变性疾病，如退行性间盘疾病引起的椎间盘源性腰痛（DLBP），腰椎退行性侧凸伴有腰椎矢状位不稳；

　　（3）腰椎再次手术或曾经感染者，如术后复发性腰椎间盘突出伴有或不伴有腰痛，椎板切除后脊柱后凸畸形，间盘切除后椎间狭窄引起的神经根管狭窄及有神经根症状表现；

　　（4）椎体间的假关节形成等。

　　TLIF的禁忌证

　　（1）多节段（通常大于3个节段）的椎间盘退行性疾病；（2）双侧硬膜周围纤维化；（3）严重的骨质疏松症；（4）椎间孔内出现联合神经根，因为联合神经根恰好位于手术入点部位，试图牵拉该神经结构可能会造成永久性的神经损伤；（5）由于间盘退变导致椎体间骨质增生而致椎间隙消失的情况等。

　　手术方式

　　患者全麻成功后，俯卧于手术床，C臂透视确定腰椎病变节段，于体表作标记后，常规消毒铺巾。开放TLIF是作后路正中切口，依据融合节段及范围确定切口长短，须贴椎板剥离椎旁肌至显露横突。而微创TLIF通常是在后正中线旁开约4～5 cm处一长约2.5 cm纵行切口，通过多裂肌插入定位导针，沿导针插入扩张管分开肌肉纤维，最后在扩张管外插入X-Tube扩张器，显露椎弓根，攻入椎弓根钉。同样的方法，在减压对侧攻入椎弓根钉并安置连接棒。通过椎弓根钉临时撑开椎间隙，在减压侧切除该间隙的上一椎体的下关节突和下一椎体的上关节突，显露椎间孔，清除下方的黄韧带及硬膜外脂肪，显露外侧1／3的椎间盘、硬膜囊和神经根，并摘除椎间盘，处理椎体终板。适当撑开椎间隙后，选取适宜的椎间融合器，充填松质骨，置入椎间隙，椎弓根钉之间加压固定。同时可进行横突间植骨融合从而实现360°融合。

　　TLIF的优势

　　对软组织的损伤轻

　　TLIF手术避免了对椎旁肌肉进行骨膜下剥离，理论上减轻了对椎旁软组织的损伤。

　　疗效好

　　Lowe等报道采用TLIF治疗腰椎退行性疾病40例，术后随访3～3.9年，85%的患者效果优良，术后2/3的患者日常活动无困难，术前因腰痛不能工作的10例患者有8例恢复工作；中立位和动力位X线片显示90%的病例发生融合，腰椎节段性前凸均有所改善，单节段融合者前凸增加29.6%，两节段融合者增加13.6%。

　　李立钧，谭军等人应用TLIF治疗下腰椎疾患26例，患者均有下腰痛症状，术后随访12～26个月，所有患者症状明显减轻，均能从事日常生活及工作。术后3个月综合疗效评定优21例，良5例，优良率100%。X线片示椎间隙骨密度均逐渐增加，Cage无移位、松动、下沉，椎弓根钉无松动、折断，复位角度无丢失，融合率100%。