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张少成:重建陈旧性完全性脊髓损伤患者的周围神经功能——神经移位嫁接术

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-05编辑:wenan

  编者按:陈旧性完全性高位脊髓损伤导致的肢体痉挛性瘫痪和大小便功能障碍,仅通过药物或物理方法进行保守治疗,难以恢复有效的神经功能。大量临床实践证实,将完好的周围神经与根性撕脱的臂丛神经相吻合,可以重建其部分功能。将这一技术应用于陈旧性完全性高位脊髓损伤患者的神经功能重建,即将瘫痪平面以上的正常周围神经移位与瘫痪部位的周围神经相吻接,是一种可行的治疗策略。本报约请张少成教授介绍神经移位嫁接术在临床应用的经验。

  由于截瘫和四肢瘫患者需重建的神经功能数量远大于臂丛神经损伤者,而供体神经纤维数量相对更少,因此能重建的神经功能也很有限。其一,如何将有限的供体神经纤维与支配瘫痪部位需重建的神经纤维相吻接;其二,如何使受体神经支配肌群在术后不转变为软瘫,在新生神经纤维长入前萎缩溃变,并利用痉挛性瘫痪肌肉的非随意性收缩和适当的肌张力,使病理反射性收缩与重建的主动收缩同步,增强重建神经功能所支配肌群的运动功能,是临床治疗中的两个难题。

  将受体神经被选定点的侧方外膜和部分束膜楔形切开,在保留适当肌张力的前提下,选择性切断部分神经纤维,将供体神经嵌入切口,并行束外膜联合缝合,即神经嫁接术能解决上述两个问题,临床效果比较满意。

  虽然神经嫁接术只是改善了患者的一小部分功能,但却在一定程度上提高了患者的生活质量。

  脊髓颈段手术特点

  颈髓C4以上平面损伤:副神经支移位吻接膈神经

  此术式适合颈髓C2~C4节段损伤,无自主呼吸而需呼吸机支持治疗,至少一侧的斜方肌肌力可达到3级者。手术目的是重建部分膈肌自主呼吸功能,即在清醒状态下能移除人工呼吸机通过耸肩动作吸气。

  主要手术步骤是将副神经近断端转位至膈神经处(图1),并在松弛状态下与其行侧-端嫁接缝合。

  图1  副神经终末支移位嫁接膈神经
  颈髓C5~C8平面损伤:副神经和颈丛移位吻接肌皮神经
  此术式适合颈髓C5平面损伤,四肢瘫一年以上,无屈肘功能恢复,斜方肌功能良好,年龄<50岁的患者,目的是重建肱二头肌屈肘功能。
  主要手术步骤为自锁骨上行一小的横切口,分离显露副神经主支并切断,于锁骨下找出肌皮神经起始部,并选择性切断部分神经束,将两切口间打通皮下隧道,并经神经移植,将副神经与肌皮神经行嫁接缝合。
  颈髓C6平面损伤:颈丛神经、副神经移位嫁接正中神经内侧根
  此术式适合手/腕功能无恢复的患者,目的是重建部分手功能。
  主要手术步骤是将副神经支、颈丛神经支于其远端切断后移位汇合于锁骨上方,经神经移植术与正中神经内侧根用上述方法桥接缝合。
  颈髓C8平面损伤:骨间前神经旋前方肌支和桡神经浅支移位分别吻接尺神经深支和尺神经浅支
  此术式适合手内在肌功能丧失、小指和环指尺侧半感觉丧失,且旋前方肌肌力在3级以上的患者,目的是重建尺神经支配的手部部分运动和尺侧感觉功能。主要手术步骤在前臂远端掌侧施行,将旋前方肌支远端切断后与尺神经深支选择性束间吻接;桡神经浅支与尺神经浅支用常规方法端端缝接。
  脊髓胸段手术特点
  胸髓T2~T7损伤:吻合血管的尺神经移位嫁接股神经
  此术式适合对术后供区功能影响完全理解且强烈要求手术的年轻患者,目的是重建部分股四头肌、髂腰肌的曲髋伸膝功能。主要手术步骤:自腕部开始分离出尺神经切断,将尺神经远断端与正中神经行常规端-侧缝合以重建其部分功能,然后将尺神经经无创性分离至其起始部,再通过侧胸部皮下隧道引至腹股沟部。中途于侧胸壁切口内、臂阔肌内面处分离出胸背动静脉,将尺侧上副动静脉与其相吻合,最后将尺神经嫁接至股神经。
  胸髓T8~T11节段损伤:肋间神经移位与股外侧皮神经和髂腹股沟神经嫁接或肋间神经移位与骶神经根嫁接
  带血管肋间神经移位与股外侧皮神经和髂腹股沟神经嫁接术适合脊髓T9~T11节段完全性损伤,截瘫平面以下感觉运动无恢复,但阴茎可以勃起的男性或强烈要求改善阴部感觉功能的年轻女性患者。目的是重建臀、股外侧和外阴区感觉功能。
  主要手术步骤:以取第8、9肋间神经为例,分离出肋间神经和伴行的肋间动、静脉转位至髂腹股沟神经和股外侧皮神经处后,直接或用腓肠神经移植桥接。
  带血管肋间神经移位与骶神经根嫁接术的目的是重建部分大小便功能。
  主要手术步骤:除被吻接的神经根为S2、S4外,其余步骤与嫁接腰神经根基本相同。受体神经根选切的神经纤维数量,依膀胱和扩约肌痉挛的严重程度而定。
  胸髓T8~T11节段完全性损伤:带血管肋间神经移位与L1、L2神经根选择性束间吻接
  此术式适合双下肢呈硬瘫的患者,手术目的是重建髂腰肌功能,即支具辅助迈步功能。
  主要手术步骤:切取截瘫平面以上的2条正常肋间神经及伴行的肋间动、静脉,选择性地与L2或L2、L3 神经根支配上述肌肉的神经束或束组在硬膜内或硬膜外相吻接。如果肋间神经长度不够,则取相应长度的腓肠神经桥接。
  脊髓腰段手术特点
  腰髓L5以下损伤:腓肠神经移位吻接胫神经
  此术式适合想恢复行走能力,但足底足趾无感觉,而外踝、足背及外侧感觉良好的患者。目的是重建足底、足趾部分感觉。
  主要手术步骤:于足背外侧切口游离出腓肠神经切断。经隧道将其引至胫神经,相互侧端缝合。
  脊髓骶段手术特点
  骶髓S1平面损伤:带血管肋间神经嫁接阴部神经
  此术式适损伤后大小便失禁,伤后时间<6个月的患者,目的是重建尿道、肛门外括约肌功能,改善二便失禁。
  主要手术步骤:切取肋间神经方法同上,将臀部切口于阴部神经出盆1~2 cm处找出,用腓肠神经移植经皮下隧道将其与肋间神经相桥接(图2)。
  图2  带血管肋间神经嫁接阴部神经
  骶髓S2以下损伤:臀上/臀下神经肌支移位吻接阴部神经
  此术式适合损伤6个月后大小便失禁无恢复,臀肌肌力>3级的患者,目的是重建部分尿道、肛门外括肌功能,改善尿失禁。
  主要手术步骤:在臀部作切口,于梨状肌出口分离出臀上神经或臀下神经,在其内侧近骶骨外缘找出阴部神经,切断臀上神经或臀下神经的一个肌支后,与阴部神经行端侧吻接。
  小 结
  虽然神经嫁接术只是改善了患者的一小部分功能,如在清醒状态下脱离呼吸机,改善支具辅助下的迈步功能、二便功能及外阴和足底、足趾的感觉等,但也却在一定程度上提高了患者的生活质量。从另一方面看,能供移位的神经纤维数量十分有限,其相对于所需重建的功能可谓“杯水车薪”,因此只能重建部分关键功能。所以,对经济困难或全身状况较差的患者,不建议实施此类手术。
  ——引自《医师报》
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