创伤骨科周围神经损伤的修复与功能重建

　　神经损伤后的修复和再生是当今创伤外科、显微外科和生物学等学科的一个重要研究领域。据相关机构统计，全世界每年约超过1百万人会遭遇周围神经损害，多由横断伤、烧伤或者变性疾病等所致。由于周围神经损伤后病理过程复杂，神经再生速度缓慢，肌肉萎缩及运动终板退化变性等多种因素，均制约着损伤神经的功能恢复。

　　近日，骨科51网专访了国际神经修复学会首届常务理事张少成教授，就创伤骨科中存在的神经损伤的修复和功能重建、目前的治疗方法、研究进展等问题，与张教授进行了交流。

　　骨科51网：手术外科和显微外科可以说是一个微小却富有挑战的领域，在您40多年的诊治生涯中，有什么特别的记忆和感受？

　　张少成：实际上，分得这么细是近十几年的事。原来在七、八十年代，骨科只有在少数的专科医院，像积水潭，才会分的比较细。而其他综合性的医院，骨科范围内的伤病骨科医生们都要做，就统称为骨科或大骨科吧，只是每个医生可能会在某些方面更加侧重一些。譬如我做手外科、显微外科，主要因为在70年代末、80年代初，工伤、交通伤突然大量增加，断指、断肢等创伤特别多。因为我年轻，就到华山医院杨东岳，顾玉东老师、积水潭医院王澍寰、程绪西老师，上海六院陈中伟、于仲嘉老师，天津医院孔令震、费启礼老师及一军大钟世镇老师那里等去学习，后来这个领域自然也就了我的工作侧重点。

　　特别的记忆和感受，其实有很多。原来大拇指缺损了，通常的做法是去搬一个第二脚趾或第一脚趾上来，移植再造。我发现对于有点儿残端病人，这样做蛮可惜的，就想了个办法：从大脚趾上拿一点，把残留断指的皮反翻过来，中间夹块髂骨凑在一起，再造一个拇指，外观还很好看。这里就要提到我的第一例病人，叫黄德昌，就是医院后面电缆厂的一个工人。工作中把大拇指绞掉了，我就按这个办法进行再造，手术很成功。可是差不多一年以后，工厂来人来找我反映，说他们厂有个叫黄德昌的工人，老骗病假，不来上班，撒谎说大拇指弄掉了，但好几个人看到他大拇指在的，完好无缺。说明这种手术方法再造的外观非常漂亮。但今天咱们主要谈与神经有关的话题。

　　骨科51网：1984年，您参与创建我国手外科学组、学会，并历任一、二、三届中华手外科学会常务委员，上海分会副主委，在您看来，手外科目前在我国的发展情况如何？

　　张少成：您谈手外科也对，因为事实上在我国手外科医生是治疗周围神经损伤的主力。可目前该专业的发展情况不太尽如人意。我们那个时候，大家对手外科的热情真的很高，我曾经连续一个礼拜，除了打盹，就一直在做手术和看病，一上台经常就是10多个小时。我最长的一台手术，连续做了13个小时，接了5个手指头，每个都要接血管神经的啊。手术室外面、门口，常常会有7、8个纱布临时包着手的病人在等着做手术。又是我在手术室里根本出不来，一台接一台。现在公立大医院，就这种情况很少了。

　　骨科51网：对我们而言，手是一个非常重要的器官，它既灵巧又很脆弱，如果受到损伤，治疗中存在哪些困难？

　　张少成：复杂的手外伤，治疗的困难有很多。像脱套伤，处理起来很困难。你讲的掉下来的组织修复和再植的问题，这个是时限性很强的。延误了时间就不能再植了。

　　骨科51网：中枢神经修复学在国内外出现的时间并不是很长，但是其发展的速度很快，推动因素有哪些？

　　张少成：周围神经的修复在一百多年前就已经有做的了，但中枢神经，像脑组织、脊髓等的修复确实是个大问题。中枢神经的修复，首先要看损伤的细胞是不是已经完全坏死，如果是脊髓，是不是百分百解剖学上的横断。如果说脑细胞彻底坏死了，或者脊髓百分之百横断了，那么到今天为止，还没有真正能把这类神经损伤治愈的方法。但随着医学的发展，人们生活水平的提高，国家科研投入的增加，现在研究这类治疗方法的专家越来越多，想法和思路也很多。以我个人的看法，目前还是应该把重点放在治疗不完全性损伤和完全性损伤的康复和功能重建上。

　　骨科51网：在脊柱上进行大型手术是有风险的，对于脊柱神经的处理特别关键，在脊柱手术中，如何可以最大程度的避免损伤脊髓？

　　张少成：关于这个问题，我们老调重弹。第一，必须熟悉解剖，第二，术前一定要做好仔细充分的准备，第三，手术当中的操作，每一步都要非常规范，第四，娴熟的显微外科手术技术。

　　骨科51网：由您首创的“神经移位选择性束间吻接（嫁接术）多项神经移位新术式行陈旧性脊髓损伤的神经功能重建”已被国际知名教科书和杂志肯定和引用，该技术在实践中有哪些优势？

　　张少成：不是优势，这个应该讲是没有办法的办法。比如完全性陈旧性脊髓损伤，想重建截瘫平面以下的部分神经功能，这是效果有限但确实有效的科学方法。简单讲就是将截瘫平面以上的正常的周围神经从旁路跨过损伤平面与瘫痪部位的周围神经相吻接，从而恢复被吻接周围神经的部分功能。我实施的所谓“选择性束间植入吻合（嫁接）”，简单说就是将瘫痪部位的较粗大神经按束间解剖定位，从侧方斜行切开使之呈楔状，再将修正成箭失端状的从正常部位转下来的较细神经末端楔形嵌入受体神经干之切口内，外观很像果蔬嫁接，所以近年又起了这个名字。许多病人转位的神经只能接一个瘫痪部位粗大神经干中的某一、两个神经束或束组，都集中力量去办那一点事。所以它所能恢复、重建的功能很有限，但是确实能恢复一点功能。

　　但在实践中我发现高位的脊髓损伤，不少痉挛性瘫痪肢体的肌张力很强，不得不选择性切断部分神经根或神经纤维。我就想到了利用这种高肌张力和病理性反射肌肉收缩，使转位嫁接接进来的神经纤维给高肌张力瘫痪肌群一个神经电信号。经过康复训练使它的病理收缩和生理收缩趋于同步，两股力量合一从而完成部分运动功能。明显提高了优良率。当然，这种同步需要一个很正规的康复训练，不可能自行建立。

　　相对而言，部分感觉功能的重建就容易一些了，像有些病人，截瘫平面在胸十，肚脐平面以下没有感觉，我就把上边的第8或9肋间神经，和支配阴部感觉的髂腹股沟神经接起来，就可恢复阴部感觉，简单安全，对于生活条件好的、对阴部感觉要求高的年轻病人来说，很宝贵。

　　骨科51网：医学的发展离不开学术的传播，我们了解到，您曾主编、参编十余部临床医学专着，将您的诸多临床经验和研究成果分享于世，为许许多多年轻医生提供了宝贵的学习资料。对于年轻临床医生的专业成长，您有哪些建议？

　　张少成：医生和别的职业不同，首先医德一定要好，这是最主要的。至于技术传播，对我来说，只要有人愿意学习，我都乐意跟他们分享，把我所知道的告诉大家。因为一个人的力量是有限的，医学的发展需要大家一起努力。

　　举个例子，76年唐山地震，我当时正好回家探亲。如果不是亲身经历过，真的很难想象当时的伤员多到什么程度。我连续三天基本没有吃饭和休息，一直帮着处理伤口和骨折。可是一个人能绑多少呢！在这种大灾难面前，你就能体会到不但医生不够，医务界对居民医学急救知识科普和急救技能传授培训也是很不够的。

　　我希望有更多的医生投入到神经修复领域中来。在这种世界性医学难题上哪怕只做出一点改进，也是雪中送炭，十分宝贵。对成熟的，或国外来推广的技术，做的再多再好也是锦上添花，一般还没有知识产权。

　　专家名片：

　　张少成，从事骨外科专业工作四十年余，骨科专业知识深厚、临床经验丰富，手术技术全面、纯熟，特别在骨坏死、骨缺损的治疗、骨关节损伤、严重创伤的修复重建、脊髓和周围神经损伤、臂丛神经损伤、显微外科手外科，以及断肢再植、手指再造等领域有较深的造诣。为脊髓损伤治疗和神经功能重建领域的国际知名专家。首先提出了选择性神经束间吻接法，平衡肌张力同步收缩，重建痉挛性瘫痪的反射和协同肌运动功能的新理论。创新或改进了多项临床技术。

　　1984年参与创建我国手外科学组、学会，历任一、二、三届中华手外科学会常务委员，上海市手外科学会副主任委员，中华手外科杂志常务编委；第一、二、三届中国康复协会脊髓损伤学会常务理事，中国医师协会骨科分会常务委员等职。

　　在国内外学术杂志发表论文80余篇，多项神经移位新技术已被国际知名教科书和杂志肯定和引用，主、参编学术着作16部。以第一完成人获得国家技术发明奖2项，国家科技进步一等奖一项，军队科技进步二等奖7项。曾赴欧美多个国家讲学演示手术。为解放军总后科技银星，获国务院特殊津贴，荣立二等和三等功。