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45岁男性,外伤致脊髓损伤2年余

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-20编辑:wenan

博先生术前拄双拐且左下肢拖行
  姓名:博先生
  地区:浙江省杭州市
  性别:
  年龄:45岁
  诊断: 腰骶神经根损伤(左)、失用性肌肉萎缩(左下肢)、后天性手畸形(右)
  主诉:外伤致左下肢运动及感觉功能障碍2年余
  现病史:患者于2013年11月3日外伤致脊髓损伤,当时意识模糊,于当地某医院行急诊治疗(具体不详)后转杭州武警医院继续治疗,保守治疗20余天后病情好转出院,遗留左下肢髂前上棘以下感觉及运动功能丧失,大、小功能正常。受伤2+年来未进行系统化治疗,患者自行在家进行康复锻炼,左下肢肌肉萎缩逐渐加重。10余年前因工作疏忽致右手2—5指横断,行肌腱、血管吻合及植皮手术治疗,遗留右手畸形。目前患者智力正常,语言能力正常,生活部分自理,可拄双拐缓慢行走。今日来我院就诊,要求改善其下肢功能。门诊以“左腰骶神经根损伤”收入我科进一步治疗。
  查体:患者拄双拐步入病房,左下肢拖行,神志清楚,言语清晰,对答切题。双侧瞳孔等大形圆,直径约3mm,对光反射灵敏,左上肢正常,右手中指屈指功能受限,背侧皮肤植皮术后表现,右手2-5指欠灵活。左侧躯体髂前上棘以下皮温低于身体其他部位,左下肢感觉及运动功能丧失,深、浅感觉消失,左下肢各肌群肌张力低下,肌力0级,左下肢肌肉萎缩,较右下肢肌围度少2cm,大、小便功能正常。腹壁反射、提睾反射、肛周反射存在。左侧膝反射减弱、踝反射消失,踝阵挛髌阵挛未引出,双侧巴氏征未引出,脑膜刺激征(—)。
  辅助检查:外院双下肢肌电图检查显示腰骶神经根损害(L3-S2);腰骶椎MRI检查显示腰椎退行性变,L2—L5椎间盘膨突出;腰3—骶1椎间盘CT检查显示腰椎退行性变,L4/L5椎间盘膨出,L5/S1椎间盘稍突出;腰椎、骨盆X检查显示左髋关节囊肿胀。
  治疗方式:在全麻下行脊柱半椎体切除术、椎管扩大减压术、椎管扩大成形术、脊神经根粘连松解术,术后早期功能康复训练。
  治疗效果:术后博先生左下肢肌张力基本正常,感觉有少许恢复,左足指可主动活动,关节活动度明显改善,院外继续康复训练。
博先生术后拄单拐且左脚可迈步
  声明:为保护患者隐私,上述案例患者姓名均为化名,本案例为张少成教授主刀的康复实例,未经允许,不得私自转摘。
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