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9岁男孩,脑瘫术后康复

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-25编辑:wenan

  姓名:小杰
  地区:四川乐山
  性别:
  年龄:9岁
  诊断:1、脑瘫(痉挛型、双下肢瘫);2、功能性选择性脊神经后根部分切断术术后;3、脑瘫肌张力、肌力调整术术后
  主诉:行走姿势异常7+年
接受康复训练前的小杰,走路姿势异常明显,无法独立行走、下蹲
  现病史:入院前7+年,患儿被孕32周在当地医院顺产出生,患儿为双生胎弟弟,出生时体重1.5Kg,哭声可,出生时Apgar评分不详。出生时体温正常,无黄疸,无高热,无抽搐,无确切窒息缺氧病史。生长发育明显晚于正常同龄儿童,8+月能辅坐,不能爬,1+岁时扶站时尖足明显、呈剪刀步态,足跟不能着地。2010年曾于四川某院就诊,诊断结果不详,曾服用营养神经等药物进行治疗,服药后症状无改善。2011年患儿在我处就诊,检查发现患儿智力发育尚可,扶走时双足踮脚尖姿势异常明显,双下肢肌张力增高,考虑为脑瘫(痉挛型双下肢瘫)。现患儿能独站及独走,独站时双足外翻,行走时呈蹒跚步态,为求进一步康复治疗,患儿再次入院。
  既往史:于2011年11月05日行“功能性选择性脊神经后跟部分切断术”,2011年12月03日行“脑瘫肌张力、肌力调整术”,术后患儿在我处间断行康复治疗。
  查体:神清,言语清晰,查体配合,头颅五官无畸形,无流涎,无眼震,双瞳等大等圆约3mm,光反射灵敏,双侧眼球均向鼻侧斜视,口角无歪斜,伸舌居中,颈阻阴性,脊柱无畸形,后腰部可见一以腰5棘突为中心长约4厘米纵行手术瘢痕,I/甲愈合,双上肢活动灵活,双上肢肌力5级,双上肢肌张力0级,双下肢可见多处手术瘢痕,均I/甲愈合,双大腿肌力4级,小腿三头肌肌力3+级,双侧胫前肌肌力3+级,双侧内收肌肌张力1级,双踝肌张力1+级,双下肢无痛温触觉减退,双侧膝腱反射稍活跃,双足踝阵挛阳性,双下肢Babinski征阳性。运动查体见:能独站,站立时双足外翻、双足跟骨外翻,双足足弓塌陷,双足踇趾外翻。
  康复评估:
  1、功能受限
  1)感觉功能受限:疼痛双足久走后偶有疼痛(VAS评分2分);双下肢体无痛温触觉减退、双足远端末梢血液循环良好。
  2)运动功能受限:双上肢活动灵活,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级,小腿三头肌肌力3+级,双侧胫前肌肌力3+级,双上肢肌张力0级,双侧内收肌肌张力1级,双踝肌张力1+级;双髋、双膝关节主动及被动活动度正常;双踝关节背伸活动受限(活动度:5°~0°~(-25°))
  3)平衡功能受限:自动平衡。
  2、活动与参与受限
  1)ADL能力受限:行走受限。
  2)社会参与能力受限:无明显受限受限。
  3、个体与环境因素
  1)个人因素:双生胎哥哥,早产出生。
  2)环境因素:和患儿父母生活,多层住宅,无电梯,无马桶,无障碍设施缺乏。
  治疗方式:
  1、物理治疗:脑瘫肢体综合训练、关节松动训练、感觉统合训练、平衡功能训练、电子生物反馈疗法、踏车训练、股四头肌训练仪训练、步态训练
  2、康复辅具:双下肢矫形鞋垫
  3、药物治疗:甲钴胺片口服
  4、注意事项:注意预防跌倒、康复课后注意纠正异常的站立及行走姿势。
  治疗效果:
强化训练后,小杰能够下蹲了,走路也不摔跤了
  小杰治疗前行走时往前冲,身体大幅度的左右摇摆,双脚尖刮地,双足后跟不能着地,走路时不容易停下来,也容易摔跤,做了FSPR术及肌力肌张力调整术后,双脚后跟能放平,可能完全蹲起,经过术后强化训练,平衡能力明显改善,双膝伸展良好,走路不会摔跤了。
  声明:为保护患者隐私,上述案例患者姓名均为化名,本案例为钟建国儿童康复团队的真实病案,未经允许,不得私自转摘。
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