6岁男孩，脑瘫术后康复

　　姓名：小步

　　地区：四川遂宁

　　性别：男

　　年龄：6岁3月

　　诊断：脑瘫（痉挛型、双下肢瘫）

　　主诉：行走姿势异常4+年

康复训练前的小步，走路姿势异常，容易疲劳，无法下蹲

　　现病史：患儿被孕7月在当地医院剖宫产出生，出生时体重1.95Kg，否认“窒息抢救史”，Apgar评分不详，出生时因低体重及早产，在保温箱治疗9天后好转出院。1岁前，患儿家属未发现患儿发育异常，1+岁时，患者父母发现患儿不能行走。带患儿到成都某院就诊，诊断为“脑瘫”，诊断明确后就一直坚持康复治疗，到患儿3+岁时能行走时，停止康复治疗。3+月前曾在我院神经外科先后行“功能性选择性脊神经后根部分切断术+脊神经黏连松解术，脑瘫肌力肌张力调整术”，目前患儿能独立行走，但是行走时姿势异常，表现为：屈膝，垫脚尖。为求进一步治疗，收入我处。

　　既往史：2015年11月5日及2015年11月19日，在我院神经外科先后行“功能性选择性脊神经后根部分切断术及脑瘫肌力肌张力调整术”；2016年3月再次在我院神经外科行脑瘫肌力、肌张力调整术。

　　查体：神清，查体合作，理解力、记忆力、定性力正常，计算力稍差，未见流涎，言语清晰，双瞳等大等圆约3mm，光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，双侧肩关节、肘关节活动正常，双上肢灵活性尚可，双上肢肌力5级，肌张力0级，腰部可见一长约6cm手术瘢痕，腰背肌及腹肌肌力3级，双下肢股四头肌肌力4级，双髋后伸肌群肌力3+级，双侧胫前肌肌力3+级，双侧小腿三头肌肌力3+级，双下肢肌张力1级，双下肢内收肌肌群肌张力1级，双侧膝关节腘窝处、双侧跟腱可见数条手术瘢痕，均愈合良好，双下肢矫形形态良好，双足末梢血循环良好，双膝关节膝腱反射稍活跃，双侧踝阵挛阴性，双足足弓存在，双足内翻，无明显拇外翻，双下肢Babi-nski征阴性。运动查体见：可独坐，可独站，站立时双膝关节稍屈曲，双足足弓扁平，双足后跟着地，双足稍外翻，在室内监视下可独行数米。

　　康复评估：

　　1、功能受限：

　　1）感觉功能受限：双下肢髋关节、膝关节、踝关节无疼痛；双下肢肌群训练完毕未诉酸痛。双上肢痛温触觉正常；双下肢痛温触觉对称、无减退。双下肢末梢血循环良好。

　　2）运动功能受限：双上肢肌力5级，双下肢股四头肌肌力4级，双下肢小腿三头肌肌力3级，双下肢胫前肌肌力3+级。双上肢肌力正常。双下肢内收肌肌群肌张力1+级，双下肢小腿后侧肌群肌张力1+级，双下肢踝阵挛阳性。双侧髋关节外展对称，约40度。双膝关节伸直受限（-5°）~S~0°，踝关节主动及被动活动受限（-25°~0°~15°）。

　　3）平衡功能受限：坐位平衡3级（他动平衡），站位平衡2级（自动平衡）。

　　4）心理功能受限：无明显受限

　　2、结构异常：2015年及2016年在我院行功能性选择性脊神经后根部分切断术及脑瘫肌力、肌张力调整术，术后恢复良好。

　　3、活动与参与受限

　　1）ADL能力受限：洗澡、行走、上下楼梯、床椅转移受限。

　　2）社会参与能力受限：工作、社交、休闲、娱乐、户外活动受限。

　　4、个体与环境因素

　　1）个人因素：被孕7月当地医院剖宫产出生，出生时体重1.95Kg，“窒息缺氧史”不详，出生时Apgar评分不详，无高热，无黄疸，无抽搐。

　　2）环境因素：由患儿母亲陪护。

　　治疗方式：

　　1、物理治疗：脑瘫肢体综合训练、运动疗法、关节松动训练、软组织牵拉训练、肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、感觉统合训练、股四头肌训练仪训练、电子生物反馈疗法

　　2、康复辅具：双足矫形鞋垫。

　　3、专科康复护理：预防跌倒坠床等。

　　4、药物治疗：营养神经等对症治疗。

　　5、注意事项：注意预防跌倒坠床，注意预防误吸，注意预防呼吸道及消化道疾病。康复训练时注意保护关节，注意预防软组织牵拉伤。

　　治疗效果：

康复训练后，小步能站得更稳，也能正常行走了

　　小步治疗前行走时身体前倾呈前冲步态，双个膝关节不能伸直，双足后跟不能着地，走路摇摇晃晃，容易摔跤，独站不稳，靠双手上举维持平衡；施行FSPR及肌力肌张力调整术后，小步的膝关节能伸直了，双脚后跟能完全着地了，经过术后强化训练，建立了新的运动模式，能站得更稳，也能正常行走了。

　　声明：为保护患者隐私，上述案例患者姓名均为化名，本案例为钟建国儿童康复团队的真实病案，未经允许，不得私自转摘。