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5岁女孩,脑瘫手术后康复

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-25编辑:wenan

  姓名:欢欢
  地区:四川简阳
  性别:
  年龄:5岁3月
  诊断:脑瘫(痉挛型双下肢瘫)
  主诉:不能独站、独走4年
接受康复训练前的欢欢,无法自己行走,无法下蹲
  现病史:患儿为第一胎第一产,母孕7月在当地医院顺产出生,出生时体重1.7Kg,Apgar评分具体不详,出生时有缺氧、抢救病史,保温箱治疗1周后好转出院。4—5月龄时患者家属发现患者发育较同龄儿落后,7—8月龄不能独坐翻身,1岁时因“不能翻身、独坐”在四川某院就诊,诊断为“脑瘫”,行针灸治疗,后逐渐能翻身、扶坐,患儿3岁时因“不能独站、独走”在我院就诊,因“双下肢内收肌紧张,尖足”于2014年5月5日在我院神经外科行脑瘫肌张力肌力调整术,康复治疗后于2015年05月14日在我院神经外科行功能性选择性脊神经后根部分切断术+脊神经粘连松解术,术后一直在我处行康复治疗,目前为进一步行康复治疗,再次入院。
  既往史:2014年5月5日在我院神经外科行脑瘫肌张力、肌力调整术,2015年05月14日在我院神经外科行功能性选择性脊神经后根部分切断术+脊神经粘连松解术。
  查体:双瞳等大等圆约3mm,光反射灵敏,口角无歪斜,伸舌居中,双侧肩关节、肘关节活动正常,双上肢灵活性可,双上肢肌张力0级,双上肢肌力4+级,双手活动稍欠灵活,双下肢肌力3+级,双下肢肌张力1级,双上肢肌张力0级,双下肢痛温触觉正常,双足五指末梢血循环良好,双侧膝反射活跃,双侧踝阵挛阴性。双足足弓存在,双足内翻不明显,无明显拇外翻,双侧踝阵挛阳性,双下肢Babinski征阴性。运动检查见能独坐,能小部分帮助下蹲起,能独站,不能独站、独走。
  康复评估:
  1、功能受限
  1)感觉功能受限:疼痛无,浅感觉正常。
  2)运动功能受限:双上肢肌力4级;双下肢肌力3级。双上肢肌张力0级;双下肢肌张力1级。被动关节活动正常,双下肢主动关节活动未达正常。
  3)平衡功能受限:berg平衡评定3分。
  4)心理功能受限:心理发育稍落后。
  2、结构异常:背部可见一5cm手术瘢痕,双下肢可见多处手术瘢痕,均I/甲愈合。
  3、活动与参与受限
  1)ADL能力受限:修饰、洗澡、穿衣、进食、如厕、行走、上下楼梯、床椅转移受限。
  2)社会参与能力受限:工作、社交、休闲、娱乐、户外活动受限。
  4、个体与环境因素
  1)个人因素:学龄前儿童,未入学。无明显爱好及嗜好。
  2)环境因素:家庭经济条件可。居住农村,外出购物及娱乐不方便,家居环境未改造,缺乏无障碍设施。
  治疗方式:
  1、物理治疗:脑瘫肢体综合训练、关节松动训练、运动疗法、作业疗法、电子生物反馈疗法、平衡功能训练、股四头肌训练仪训练、站立架站立训练,电针、灸法。
  2、康复辅具:双下肢膝、踝、足矫形器。
  3、专科康复护理:脑瘫患者护理常规。
  4、药物治疗:暂无。
  5、注意事项:术后避免腰部受力,加强看护,防坠床,防跌倒。
  治疗效果:欢欢治疗前坐不稳,放在床上直挺挺的,自己翻身或坐起来很费劲,扶着桌子可以勉强站立,但双腿交叉很明显,踮脚尖。根据欢欢的情况,先行矫形手术,术后双脚后跟就能放平了,下肢主动活动也逐渐改善,分腿也很轻松了,强化训练纠正下肢异常的运动模式,下肢肌力和平衡能力也明显改善,再行FSRP手术,术后再经过强化训练,运动模式越来越好,可以独站了,也可以行走了。
  声明:为保护患者隐私,上述案例患者姓名均为化名,本案例为钟建国儿童康复团队的真实病案,未经允许,不得私自转摘。
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