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健侧颈7神经根移位治疗儿童臂丛根性撕脱伤

来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-13编辑:wenan

   摘要:

  目的:回顾性调查健侧C7神经根移位术在儿童臂丛根性撕脱伤中应用的疗效及特点。
  方法:对12例分娩或其他创伤引起的儿童臂丛根性撕脱伤患者应用健侧C7神经根合并其他神经移位术进行修复。通过带尺侧上副血管蒂的尺神经移植修复正中神经4例,桡神经1例,同时修复肌皮神经肱二头肌支和正中神经4例;通过3-4股游离腓肠神经移植修复上干或外侧束3例。5例手术一期完成,7例二期完成。
  结果:随访至少21个月,平均42个月。全部病例均得到较好的感觉恢复(≥S3,MRC)。10例得到了明显的运动功能改善(≥M2^+,改良MRC)。7例所获得的运动与感觉功能几乎不伴有健肢的同步兴奋,这些手术的受体神经均为支配肩、肘部的神经或肌皮神经肱二头肌支与正中神经同时接受移位。健肢除轻微的感觉异常外,2例婴儿还出现短暂的肩外展减弱。
  结论:健侧C7神经根移位对儿童臂丛根性撕脱伤疗效肯定且对健肢安全。在一定条件下,一期与二期手术疗效基本相同。将动力神经移位于不同受体神经有助于改善功能恢复的质量。
  【关键词】臂丛;创伤和损伤;儿童;移植
  顾玉东等于1986年首先采用健侧C7神经根移位治疗臂丛根性撕脱伤获得成功。由于C7神经根含有髓神经纤维17 000-40 000根且切取后不造成健肢功能的明显损害,该手术己被广泛应用于成人臂丛损伤的治疗。也有应用该手术治疗儿童臂丛根性撕脱伤的疗效报道,El-Gammal等采用健侧C7神经根移位于正中神经使2例患儿(6岁和9岁)获得了保护性的感觉恢复(S2+,Highet评分)。
  Waikakul等发现,健侧C7神经根移位于正中神经后,13-18岁组的前臂旋前和屈腕、屈指动作的恢复明显优于18岁以上组。自1998年至2003年,我们应用健侧C7神经根移位治疗12例儿童患者,并进行了至少21个月的随访。本研究的目的是回顾性调查健倜C7神经根移位术对儿童臂丛根性撕脱伤患者的疗效及健肢的安全性。
  资料与方法
  本组12例,男9饲,女3例;右侧7倒,左侧5例。手术时年龄6-93个月,中位年龄17个月;损伤至手术时间(手术延迟)1-41个月,中位手术延迟时间6.5个月。7例为分娩性臂丛神经损伤(产瘫);4例为C5-T1根性撕脱伤(周期产瘫神经探查术509例),3例为C6-T1根性撕脱伤伴C5断裂或部分损伤;另5例为车祸或机器伤致臂丛损伤:2例为C5-T1根性撕脱伤,l例为C6-T1根性撕脱伤伴C5部分损伤,1例为C56根性撕脱伴C78T1部分损伤,另1例为C5-7根性撕脱伴C8T1,部分损伤(表1)。所有患儿的诊断均包括临床评价、术前术中神经电生理检测及手术探查三个步骤。神经根撕脱的表现为Homer征(C8T1撕脱)、术中发现撕出的背根神经节或神经根虽未撕出,但外观较细伴术中体感诱发电位(SSEP)及靶肌肉复合动作电位(CMAP)的消失。6例合并同侧膈神经损伤,1例伴同侧多发肋骨骨折。
  对12例患儿臂丛的显徽外科重建均采用健侧C7神经根合并其他神经移位手术。在5例全臂丛或C6-T1根性撕脱伤但无膈神经损伤的患儿中,健侧颈7神经根(全干)移位至正中神经4例、桡神经1例;3-6肋间神经移位至肌皮神经4例,副神经移位至肩胛上神经4例。C7神经根残端移植至上干1例(例1-5,表1)。在7例有2根及以上神经根撕脱合并膈神经或多发肋骨骨折的患儿中,健侧C7神经根(全干)同时移位至肌皮神经舷二头肌支与正中神经内侧份4例、至上千或外侧束2例。C7后股至上干前股1例;副神经移位至肩胛上神经6例,C7神经根残端移植至内侧束l例(例6-12.表1)。
  健侧C7神经根移位与其他神经移位同时(或4周后)进行。手术显露、C7神经根辨认及切断同已往文献报道。本组有二种神经移植方法。当上千或外侧束需修复时,采用3-4股约8cm长的皮神经移植且一期手术桥接。当正中神经、桡神经或同时肌皮神经肱二头肌支与正中神经需修复时,则采用带尺侧上副动、静脉蒂的尺神经移植,此时根据尺神经的血供决定是否一期桥接。如果全长尺神经游离后远断端持续渗血,则切断尺神经近端行一期桥接,如尺神经远断端渗血不活跃,则行二期桥接(表1)。术后用石膏支架将头、肩、胸及上肢制动4周,开始功能锻炼和电刺激治疗。第二期桥接手术前神经再生到达部位的确定采用沿移植神经走向的体感诱发电位(SSEP)和Tinel征检测(每3个月1次)。当健侧C7再生纤维到达患侧腋窝时,切断尺神经近端缝合至受体神经。本组二期桥接手术间隔3-7个月,平均4.5个月。
  术后感觉恢复的测定采用英国医学研究会(MRC)评定法(S0-4),运动恢复的测定采用改良MRC法,即在原来的M2与M3之间增加l级(表2)。大于3岁的孩子通常能配合检查。受体神经的运动功能由相应的肌力表示,各受体神经相应的代表肌肉如下:正中神经为屈腕屈指肌和相关手内在肌,
  桡神经为肱三头肌和伸腕伸指肌,肌皮神经肱二头肌支和上干前股为肱二头肌,上干为三角肌、肱二头肌和伸腕伸指肌,外侧束为肱二头肌和桡侧腕屈肌。受体神经感觉评定包括神经绝对支配区的痛觉、触觉、两点辨别觉测定。上述运动与感觉功能测定的同时,还进行健肢同步兴奋程度的评价。我们将同步兴奋定义为:当患侧由健侧C7神经根修复的神经产生功能时,健侧肢体同时出现原先主要(或部分)由C7支配的动作(如肩内收、伸肘伸腕、屈指)和感觉(如示指)。本组未将神经电生理检测结果作为疗效的评价指标,因为二者并不一定相符。
  结果
  经最后一期手术后,本组病例至少获得随访至3岁,平均随访42(21-63)个月。结果表明,所以患儿感觉功能均得到显着改善(≥S3)。运动功能的改善则因人而异。对手术有效病例,肩关节功能通常于术后4-6个月、肘关节于12~15个月、屈伸指于18-21个月开始出现明显改善。5例健侧C7移位至正中或桡神经的病例中,3例正中神经修复者其屈腕屈指肌肌力达到M4,1例无改善。1例桡神经修复者角肌、肱二头肌、伸舰伸据肌肌力达到M2+或M4(图2),另1例的肱二头肌肌力为M4。1例外侧束修复者其肱二头肌和桡侧腕屈肌的肌力分别达到M3和M4。总体上,本组12例中的10例得到了运动功能的明显改善(≥M2+)。7例所获得的感觉和运动功能几乎不伴有健肢的同步兴奋,另5例则有明显的健肢同步动作和(或)同步知觉(表1)。
  一些年龄较大的儿童诉术后正中神经支配区有麻木感,但2-4周后消失。两个术时年龄分别为7个月和6个月的患儿(病例2、8,表1)术后健侧肩外展减至70°~80°,但肌电图检查未发现冈下肌与三角肌有失神经电位,2-3周后肩部活动恢复正常。除此之外,本组未出现其他的健肢异常。
  讨  论
  由于产瘫时神经根断裂的概率远较撕脱为多,且其他原因引起的臂丛神经损伤在儿童很少见,故健侧C7移位在儿童(特别是婴幼儿)中的应用很少。文献报道成人臂丛神经损伤行健侧C7移位于单根神经的运动功能改善率(≥M3)为20%-60%、感觉改善率(≥S3)为48%-83% ,健肢同步兴奋现象比较明显。本组12例患儿健侧C7移位的随访结果表明,10例得到了显着的运动与感觉功能改善,7例的功能改善几乎不伴有健肢的同步兴奋,健侧C7可较满意地同时修复不同的受体神经。这些结果明显优于该手术对成人的疗效,其机制可能在于儿童的神经再生较佳以及脑功能重塑的能力较强。本组病例中,几乎不伴健肢同步兴奋的功能改善均见于受体神经为支配肩、肘部者,或肌皮神经肱二头肌支和正中神经同时作为受体神经,表明采用健侧C7移位同时修复患儿不同的神经可以改善功能恢复的质量。然而,需要指出的是,本组一些患儿运动和感觉功能的改善程度尚不足以完成日常生活的动作。
  Waikakul等报告健侧C7移位修复正中神经在不同年龄组的疗效。在13-18岁、手术延迟少于3个月组中,60%患者前臂屈肌群肌力达到抗重力收缩及以上(≥M3,Sunderland)。而在本组,所有在伤后10个月内修复的正中神经(病例2,3,5,8,9,、表1)均获得了屈腕屈指肌肌力M3或M4(改良MRC)的恢复。其原因:(1)本组平均年龄为3.5岁,而Waikakul组最小者13岁;(2)本组采用健侧C7全干移位,而Waikakul组行C7前股移位。由于C7后股的运动纤维含量是其前股的2倍,故C7全干或后股移位的运动功能改善较前股移位者佳。本组病例均获得了至少保护性感觉的恢复,此与El-Gammal等所报告的基本一致。后者对2例儿童行健侧C7前股移位于正中神经外侧头,结果均得到了S2+(Highet评分)的感觉恢复。
  我们以前的资料表明,成人臂丛神经损伤手术延迟超过1年将明显减低疗效。本组3例正中神经运动功能无改善者(病例1,6,7,表1),其手术延迟均在1年以上,但对屈肘功能而言,手术至伤后14个月进行仍能获得较满意的恢复(病例6,表1)。这表明,对儿童行健侧C7移位修复手功能的手术仍应尽早进行;但若修复肩、肘功能,手术时机可适当放宽,即使受伤超过1年,也应积极进行神经修复。由于健侧C7移位术(通过带血管蒂的尺神经移植)分两期进行能提高成人的疗效,故在本组早期的手术病例采用分期手术。但我们术中发现带尺侧上副血管蒂的尺神经远断端可有较活跃的渗血,因此,近年来对儿童病例我们较多进行一期手术,即带血管蒂的
  尺神经一期桥接健侧C7与受体神经。随访显示,两种神经桥接方式对儿童的疗效无明显影响。本组结果还表明,游离皮神经移植桥接健侧C7与上干或外侧束可获得较好的疗效,而我们曾经报告此法对成人的疗效不佳。造成此差异的原因之一在于儿童的移植神经长度明显短于成人(不到一半)。从而使再生神经较易通过两个吻合口。
  对全臂丛根性撕脱伤的儿童,健侧C7移位是修复正中神经的最佳手段,因为C7神经根所包含的有髓神经纤维含量大大超过同侧可供移位神经(膈神经、副神经、肋间神经、颈丛运动与感觉支等)有髓神经纤维的总量。对合并同侧膈神经损伤者,我们将健侧C7同时移位至肌皮神经的肱二头肌支与正中神经,因为此时不宜选用肋间神经作供体,以免发生严重的呼吸系统并发症。由于尺神经不足以覆盖肌皮神经与正中神经,故于上臂近端选用前者的肱二头肌支及后者的内侧份(主要来自内侧束支配手功能)作为受体神经。病例12(表1)只有一个神经根残端可利用(这在产瘫常见),此时,我们通常将其移植到内侧束,健侧C7或3-6肋间神经移位到外侧束以期使手功能得到更大程度地改善。
  健侧C7神经根切断除了可产牛正中神经支配区短暂的麻木不适和疼痛外,对成人健肢的其他功能并无影响。本组患儿除正中神经支配区感觉异常外,2例还出现肩外展短暂受限。这可能源于C7神经根在儿童的分布特征。已有研究表明,出生时三角肌有C7支配,但随年龄增长C7的支配成份逐渐发生凋亡。但临床上要得出此损害的最终结沦尚有待于更多病例的观察。本组病例无术后健肢疼痛,这与文献报道一致,即儿童的周围神经损伤极少导致疼痛。
  总之,本研究结果证明,健侧C7神经根移位术能在确保健肢安全的前提下明显改善臂丛根性撕脱伤儿童的患肢功能。
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