神经嫁接术治疗脑外伤、脊髓伤后痉挛性瘫痪的神经干内显微解剖与嫁接位点的选择

　　方法：选用成人尸体标本8具，16侧，分离出主要神经，进行测量对照及术中验证，按照腕表表针刻度法进行标记，确认不同平面神经束或神经纤维分布位点。

　　结果：主要神经根、干内神经束解剖位置具有规律性，如无明显变异，可根据各神经不同平面神经束、纤维分布定位，确定切开受体神经的位点。根据神经嫁接术中电刺激及术后效果评估反证显示，按该方法选择定位可达到70%~80%的准确率。

　　结论：通过神经干内显微解剖，确定受体神经楔形切口嫁接位置是可行的。

　　关键词：神经束；显微解剖；脑外伤；脑卒中；痉挛性瘫痪；神经嫁接术

　　临床上由脑外伤、高位脊髓损伤、脑卒中、小儿脑瘫等造成的肢体痉挛性瘫痪，如果长期不能缓解，不但肢体功能部分或完全丧失，还可引起疼痛、关节非功能位挛缩，严重影响患者生活质量。自1996年以来，张少成等应用周围神经嫁接术治疗中枢神经系统损伤后肢体痉挛性瘫痪，取得了缓解痉挛同时重建部分神经功能的良好效果。但是，如何在术中比较精准地选择受体神经楔形切口的平面和轴位点一直是个难题。本研究在反复研读现有神经干内显微解剖学研究成果的基础上，通过解剖尸体标本、术中显微镜下形态学对照和电刺激验证，并结合临床术后肌群痉挛缓解程度以及后期肢体功能恢复效果的循症复查结果对照，认为依据该解剖学规律标定切口准确率高。

　　1材料和方法

　　1.1材料和器械

　　常规福尔马林同定成人四肢标本8具，16侧，局部无损伤、于术和畸形；于术显微镜，德围《OPMI GmbH,3.4×-21.3×）；游标卡尺（精度0.02 mm）；常用手术器械等。

　　1.2方法

　　尸体标本均取仰卧位，在显微镜解剖下从各神经起始处逐步解剖至其末端，分离出上肢臂丛神经、桡神经、尺神经、正中神经；下肢腰、骶神经根，股神经，坐骨神经及其分支，解剖过程中保持各肌肉、神经、筋膜的位置不变，清除神经外膜上的脂肪组织，观察各神经走形情况，参考解剖学着作，标定神经束切开平面，观察各神经束在每个断面的神经纤维分布，并将该结果绘制成图，印制数据表格，在术中对照确认，并于该选定位点进行电刺激验证收缩肌群和肌肉收缩程度，综合上述结果确认不同平面神经束或神经纤维分布位点。

　　2结果

　　2.1嫁接住点的选择

　　本组8具l 6侧尸体四肢主要神经干显微解剖所见，各神经束在神经干内的定位与《实用解剖图谱》基本一致，按SPSS 13.0软件进行统计学处理，按照表盘刻度法将原经典教科书《实用解剖图谱》四点定位法进行细化，即前12点，后6点，外3点，内9点，再将其分为60个等分，更准确确定切开位点。依据解剖学资料，修复桡神经伸腕功能，把肱骨内外上髁连线作为0点定位，应选择距离0点26.1mm处为接入位点，接入的额面点为6点钟方向；修复桡神经伸指功能，把肱骨内外上髁连线作为0点定位，应选择距离O点164.8 mm/LL为接入位点，接入的额面点为6点钟方向；修复正中神经抓握功能，把远侧腕横纹处作为0点定位，应选择距离0点192.9 mm处为接入位点，接入的额面点为2点钟方向；修复正巾神经屈腕指功能，把远侧腕横纹处作为0点定位，应选择距离0点400.2 mm处为接入位点，接入的额面点为3点30分方向；修复尺神经屈腕功能，把近侧腕横纹处作为0点定位，应选择距离0点239.7 mm处为接入位点，接入的额面点为2点方向；修复尺神经手抓捏功能，把近侧腕横纹处作为0点定位，廊选择距离0点241.1 mm处为接入位点，接入的额面点为4点方向；修复腓总神经伸踝、内翻足功能，把腓骨小头水平处作为0点定位，应选择距离0点0 mm处为接入位点，接入的额面点为3点方向；修复腓总神经仲趾功能。把腓骨小头水平处作为0点定位，应选择距离0点47.2mmL和56.8 mm处为接入位点，接入的额面点为4点方向和10点方向；修复腓总神经跖屈功能，把腓骨小头水水平处作为0点定位，应选择距离0点64.9 mm处为接入位点，接入的额面点为6点力向；修复腓总神经屈趾功能。把腓骨小水平处作为0点定位，府选择距离24.2mni处为接入位点，接入的额面点为6点方向：修复胫神经区踝、足内翻功能。把膝关节间隙处作为0点定位。应选择距离0点73.7mmi处为接入位点，接入的额面点为3点方向；修复胫神经屈?鹿δ埽?把膝关节问隙处作为0点定位，应选择距离0点119.7mm处为接入位点，接入的额面点为3点方向；修复胫神经仲髋、屈膝功能。把膝关节间隙处作为0点定位，应选择距离0点208. 3 mm处为接入位点，接入的额面点为8点方向；修复胫神经大腿内收、内旋功能，把膝关节间隙处作为0点定位，应选择距离0点347.6 mm处为接入位点，接入的额面点为8点方向。在50例临床手术中，对切断神经束电刺激观察相应肌群收缩，符合率为86%。

　　2.2手术方法

　　全麻或神经阻滞麻醉，根据肢体受累情况确定手术部位及供受体神经，受体神经为需要缓解的痉挛肌肉的支配神经，供体神经为临近的正常或基本正常的神经。做相应的切口，分离显露目标神经，在手术显微镜下，依据神经干内束间显微解剖定位，于适合平面和位置呈45°角楔形切开受体神经3～6mm，在神经电刺激测定仪引导下，选择性切断部分神经束或神经纤维，切断数量与神经周径和肌群痉挛严重程度成正比。将待嫁接植入神经（嫁接用神经选择直径2 mm，长度不超过6 cm；一-般上肢为臂内侧皮神经，下肢为腓肠神经）断端修剪呈舌状，以30°-60°角插入神经干之楔形切口内，供体神经则只切开外膜和表层束膜，顺行切割神经纤维，供体逆向，受体顺行，缝两者之神经外膜（图1）。接入后的张力、角度、松紧度适宜。常规缝合切口，适当制动，功能锻炼。目前，作者课题组已实施的神经嫁接术术式及所重建功能有：（1）在颈部将患侧的颈7接入健侧颈5、7，恢复患侧伸腕及伸指功能；（2）在上臂中上段将桡神经接入正中神经，恢复伸肘、伸腕、伸指功能；（3）在上臂中段将尺神经接入桡神经，恢复手抓捏功能；（4）在腋部将正中神经及肌皮神经接入腋神经，恢复抓握功能；（5）在腋部将臂丛后束接入内侧束，恢复伸肘腕、拇指功能；（6）在腋部将臂丛外侧束接入后束，恢复屈肘腕功能；（7）在腋部将正中神经、尺神经接入臂丛后束、桡神经起始段，恢复屈腕、指功能；（8）在下腰骶部将骶2、3神经根接入健侧或者同侧腰4、5神经根，恢复臀肌、二便、小腿、足踝功能；（9）在下腰骶部将患侧腰5骶l神经根接入健侧腰5骶1神经根或者将患侧骶1、2根接入腰4、5根，恢复二便、小腿、足踝功能；（10）在腹股沟处将股神经接入闭孔神经，恢复伸膝功能；（11）在腹股沟处将坐骨神经接入股神经，恢复小腿、踝及足的功能。

　　2.3术后循证随访

　　经术后2-20年（中位3年）的随访，所有病例术后目标肌群的痉挛症状减轻或基本消失，肌张力得到不同程度的降低（P<O.01）。上肢屈曲挛缩、剪刀步态、尖足畸形消失或缓解，所重建肌群的主动收缩肌力达到Ⅱ～Ⅲ级者为86%（43/50）。其中80%经康复训练后基本达到与痉挛肌肉收缩的同步，各肌群肌力趋于平衡，上肢，手功能明屁改善或下肢步态稳定性加强。

　　3讨论

　　严重脑外伤、高位脊髓损伤常常导致肢体痉挛性瘫痪。其临床表现为肌肉张力增高、深肌腱反射活跃甚至亢进，肌萎缩相对较轻。本手术是将支配痉挛肌肉的神经（受体神经）楔形切断部分神经纤维、神经束达到缓解痉挛的目的，冉经移植神经段桥接后与邻近相对于正常的神经以改良端侧缝合法相嫁接，建立了新的神经通路，打破原有γ-环路的失衡传导，接通与高级中枢（脑）指挥通路，提供部分南正常大脑区域支配的有效正常神经纤维，建立新的平衡。待正常神经纤维长人原痉挛肌群后恢复了其Ⅱ～Ⅲ级的主动收缩肌力，虽然某一两个肌群的Ⅲ级以下肌力的主动收缩不足以完成正常的运动功能，但经康复训练使该收缩与其病理性反射和痉挛收缩达成同步收缩后，即可重建有效的肢体运动功能。

　　由于截瘫和四肢瘫患者所需要重建的神经功能量远大于臂丛神经损伤者，供体神经纤维数量相对更少，所以能重建的神经功能也是有限的。如何比较准确地将被移位的有限的供体神经纤维与支配瘫痪部位所需重建的关键功能的神经纤维相吻接是关键问题之一。依据神经干的显微解剖，选择支配瘫痪部位所需重建的关键功能的神经纤维所在的合适平面，将受体神经被选定点之侧方外膜和部分束膜呈4S°角楔形切开，在电刺激器检测引导下。选择性切断部分神经束或神经纤维，切断数量与神经周径和肌群痉挛严重程度成正比。中度痉挛患者切断1/5神绎束，重度患者切断1/4，特重患者切断1/3。

　　对于多组肌群严重痉挛的患者，有正常粗大神经可作为供体供嫁接时采用2～3组于不同半面和轴位点进行嫁接。在本组研究中，应用同侧或健侧腰2、3或4、5神经根嫁接骶1、2或骶2、3神经根，同侧或健侧颈5、6、7神经根以及臂从神经后束和桡神经起始段多平面嫁接正中神经束和尺神经等术式。均取得了较好的临床效果。我们还采取了患侧臂丛后束嫁接外侧束（屈肌瘫痪伸肌尚好者），对健侧颈5/7神经根嫁接患侧颈7神经根和内侧束，供体神经两平面切开，双条神经移植分别架桥嫁接，此术式用于脑外伤后遗痉挛性上肢瘫痪和年轻的脑卒中后遗痉挛性偏瘫患者，亦取得较好的临床效果。说明依据神经干内显微解剖确定受体神经嫁接位置是可行、有效的。