骨折不愈合、骨不连的处理方案

　　骨折不愈合和骨缺损常因骨折治疗不当，或因骨折后感染所致。两者常用的治疗方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺损的局部有一系列的病理改变（如骨折端硬化、骨髓腔闭合、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不好等）；使治疗比较困难。如以前曾多次手术或广泛反复感染，则治疗更为困难。

　　骨移植术成功的重要条件如下：

　　1.彻底治愈局部骨和软组织的感染，以消除潜在感染和术后感染复发的机会。

　　2.局部如有较大的皮肤和软组织瘢痕，应先行切除，用适当皮瓣移植修复。

　　3.骨折端的硬化区及其周围的瘢痕组织必须充分切除，骨髓腔必须钻通，以在植骨周围创造一个血运丰富、生长力活跃的移植床，保证植骨成功。

　　4.植骨的数量要充足，移植骨与接受骨之间应有广泛而紧密的接触，并应用牢靠的内固定，最好采用新鲜自体皮质骨作骨上移植，加松质骨骨端间移植。

　　5.外固定的范围要足够，时间要充分。固定期间应进行功能锻炼，改善局部血液循环，促进愈合。

　　6.严格的无菌技术，预防伤口感染。

　　术前准备

　　除同骨移植术及取骨术的术前准备外，还应注意下列几点：

　　1.骨折不愈合：骨缺损的病人，多数卧床时间较久，屡经手术，反复感染，全身情况欠佳，术前应予以改善；并应在指导下进行功能锻炼，以改善心、肺机能，增强对手术的耐力；同时改善肌力、关节功能和骨质疏松脱钙。

　　2.以往有感染史者，术前应采用抗生素治疗，以防感染复发。

　　3.因骨缺损而短缩的肢体，特别是下肢，应先行牵引1～2周，以恢复肢体长度。

　　手术步骤

　　1.应根据病史部位和取骨部位来选择体位。

　　2.切口和骨折端显露

　　3.软组织与骨折端的处理

　　4.复位与骨移植

　　对小于6cm的骨缺损、骨折端骨质疏松明显者、及靠近关节的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短时，应行双重骨上骨移植作内固定。骨折端处理完毕，在助手维持复位下，先将一块移植骨板置于接受骨的一侧，用短螺钉暂时固定，以维持对位。再将另一块移植骨板置于对面，用长螺钉将两侧移植骨板和接受骨固定在一起。然后，拧出短螺钉，换用长螺钉进行固定。这样，接受骨可被两侧移植骨板紧紧夹住而牢靠固定。最后，用大量的松质骨块充填骨缺损区。对超过6cm的骨缺损，最好采用带血管的腓骨移植。

　　5.缝合

　　术中注意事项

　　1.保证手术成功的条件很多，但彻底切除软组织瘢痕和硬化骨端，创造一个血运良好的环境是先决条件。切除软组织瘢痕时，慎勿损伤邻近重要的血管和神经。切除硬化骨端时常有姑息心理，唯恐切除过多，将导致骨缺损增多，愈合困难。其实，切除硬化骨质不彻底，反而会使骨折愈合困难，甚至不愈合。因此，硬化骨质必须彻底切除，骨缺损用骨移植修复。

　　2.上肢稍有短缩，一般不影响功能。因此，上肢长骨骨缺损，常用将两骨折端对合、加松质骨移植来解决，这样，不但手术简单，而且愈合可靠而迅速。下肢则应尽量恢复肢体的长度。

　　3.取骨、十骨必须严格遵守无菌技术；缝合时如渗血较多，应行负压引流，以防感染。

　　4.骨移植后，切口内容增多，缝合时如缝线结扎困难，决不可在张力下勉强缝合，应当用局部皮瓣转移覆盖创面，皮瓣供区用皮片移植覆盖。

　　术后处理

　　1.创口用均匀压力绷带包扎后，用石膏托将肢体固定于功能位，并抬高肢体。

　　2.术后预防性抗生素应用1～3日。

　　3.切口拆线后，去石膏托，改用管型石膏或人字石膏固定肢体。

　　4.外固定必须待X线摄片，证实植骨完全愈合以后才能拆除。