来源:上海壹博医生集团发布时间:2016-08-08编辑:wenan
臂丛神经对撞伤,牵拉伤,压砸伤,如一名缺位节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查:保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者。产伤者出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复,即可进行手术探查。
术前准备
除一般术前常规检查外,臂丛损伤患者尚应作如下特殊检查以利手术方法地选择及并发症的防治。
X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况:
膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神经,移位后效果与膈神经功能状态有直接关系,严重臂丛损伤常伴有膈神经损伤,因此术前应有正确判断。并观察肋骨,肋间隙情况。
肺功能测定:
对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态,对选择手术方式有重要意义,膈神经移位后早期均有不同程度的肺功能影响,这些影响虽不产生临床症状,但对肺功能已有损害者,特别需同时进行多根肋间神经移位者,更应谨慎。常规作如下肺功能检查:呼吸道通气量(VC),总肺活量(TLC),肺功能残气量(FRC),最大呼吸量(MVV)。
斜方肌功能状态的测定:
斜方肌由副神经支配,副神经也是临床常用的移位神经,其功能状态可通过如下方法测定:
1 耸肩功能:观察患者耸肩时肩部的抬高水平及斜方肌与肩胛提肌的双重收缩是否出现皱纹。
2 电生理检查:有否失神经电位。
手术方法
根据手术中发现处理原则如下:
1 、臂丛神经连续性存在,而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素,如瘢痕化的斜角肌,血肿机化组织,增生的骨膜,骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解,由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕,因此不仅作神经外减压,尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解,使神经束充分显露后减压,神经内松解一定要严格止血,双极电凝器是必备的止血器械,否则将造成神经组织更大地创伤。
松解彻底程度的判断,有时可通过神经减压前后神经损伤部位,近,远端电刺激反应及电活动波进行判断。
2、 臂丛神经断裂或神经瘤巨大,应将近远两个断端充分显露,并将断端瘢痕组织及神经瘤切除,使神经断端有神经束乳头清楚可见,两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合,臂丛处神经束大部为混合束,因此无束膜缝合的必要,对于不能直接缝合的神经缺损,应采用多股神经移植术,移植材料可选用颈丛感觉支,臂或前臂内侧皮神经,腓肠神经。
3 、椎孔部神经根断裂,由于神经根近端变性严重,神经断而无明显束乳突,加上神经损伤部位接近神经元,常造成神经元不可逆损害,因此对这类病变需进行神经移位术,其疗效较原位缝接或移植为佳,常用于神经移位的神经有膈神经,副神经,颈丛运动支,肋间神经,详细方法见下述。
丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗:
术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况,判断神经移位手术方式的选择
1、臂丛神经C5,C6根性撕脱伤移位方式:
膈神经移位于肌皮神经或上干前股,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经(常需做神经移植)。
2、臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式:
膈神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经,肋间神经移位于胸背神经或桡神经。
3、臂丛神经C8,T1根性撕脱伤移位方式:
膈神经移位于正中神经内侧根,第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中外侧根,运动支移位于尺神经,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。
4、臂丛神经C7,C8及T1根性撕脱伤移位方式:
膈神经移位于正中神经内侧头,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根,第7,8肋间神经移位于胸背神经。
5、全臂丛神经根性撕脱伤移位方式:
膈神经移位于肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于腋神经,第3,4,5,6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头,运动支→内侧头),第7,8肋间神经移位于胸背神经或桡神经,健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端),Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经。如膈,副,颈丛运动支若有损伤,均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。